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一、概論?
　　棘阿米巴性角膜炎是一種罕見的角膜感染疾病，但是隨著世界性的人口流動(dòng)、某些致命性疾病的傳播，如獲得性免疫缺陷綜合征、環(huán)境條件的改變，以及眼接觸鏡的廣泛應(yīng)用等，發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)病率有逐漸增多趨勢。棘阿米巴性角膜炎的發(fā)病率雖然較低，卻是嚴(yán)重的致盲性疾病，因此我們有必要了解一下該病的相關(guān)知識(shí)。?
　　棘阿米巴是一類自由生活的小型原蟲，廣泛分布于自然界。棘阿米巴原蟲可引起人原發(fā)性腦炎和角膜炎。自1974年Nagington等首次報(bào)道棘阿米巴角膜炎以來全世界已相繼有數(shù)百例報(bào)道。棘阿米巴角膜炎是嚴(yán)重的致盲性眼病，其主要臨床特點(diǎn)為眼部劇烈疼痛和環(huán)形角膜基質(zhì)炎、角膜放射狀神經(jīng)炎。角膜輕度受損和局部抵抗力降低如皮質(zhì)類固醇激素的不適當(dāng)使用使棘阿米巴病原體易于侵入角膜而致病。?
　　棘阿米巴多見于受糞便污染的土壤或水源中，有滋養(yǎng)體期和包囊期。滋養(yǎng)體是棘阿米巴的活動(dòng)形式，為長橢圓形，直徑為15-45微米。在適宜環(huán)境下表面伸出多數(shù)棘狀突起，稱為棘狀偽足，無鞭毛型，以偽足緩慢移動(dòng)。通常依靠細(xì)菌為食物，以二分裂方式進(jìn)行繁殖，繁殖周期平均約為10小時(shí)（6-24小時(shí)）。當(dāng)環(huán)境條件不適宜時(shí)，滋養(yǎng)體變小，分泌生成厚的雙層囊壁，形成包囊。包囊類圓形，直徑為10-25微米，內(nèi)壁光滑為多邊形，外壁常皺縮狀，內(nèi)外相接處形成棘孔，是包囊代謝的通道。在病變組織內(nèi)可查見包囊，但不易查到滋養(yǎng)體。包囊對(duì)外界環(huán)境的抵抗力極強(qiáng)，對(duì)一般抗菌藥物、氯化物、化學(xué)消毒劑等均不敏感。包囊甚至在自然環(huán)境下可以生存數(shù)年。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的棘阿米巴有22個(gè)種，其中至少有8個(gè)種可導(dǎo)致人類的角膜炎。血清學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在相當(dāng)一部分正常人血清中有抗棘阿米巴原蟲的抗體存在。?
　　棘阿米巴角膜炎的發(fā)生與一定的危險(xiǎn)因素有關(guān)，主要包括：配戴角膜接觸鏡，污染的水源和角膜外傷等。在發(fā)達(dá)國家，71%-85%的患者與配戴角膜接觸鏡有關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)各種角膜接觸鏡均是棘阿米巴原蟲潛在的攜帶體。我院的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示我國阿米巴性角膜炎有40%左右與角膜接觸鏡配戴有關(guān)。角膜外傷是導(dǎo)致致病性自由生活阿米巴性角膜炎的另一重要危險(xiǎn)因素，盡管有觀點(diǎn)認(rèn)為阿米巴原蟲可以直接侵入正常角膜上皮細(xì)胞，導(dǎo)致角膜感染，但是實(shí)驗(yàn)證實(shí)，角膜上皮的破損是建立棘阿米巴角膜炎動(dòng)物模型的必備條件。另外，宿主對(duì)感染的敏感性，黏膜免疫功能的異常，以及眼局部防御功能的低下均與角膜阿米巴感染的發(fā)生有一定關(guān)系。?
　　棘阿米巴原蟲可不需要寄生在宿主體內(nèi)，在自然界即可存活它以細(xì)菌、真菌及其它原蟲為食物，約有25%的滋養(yǎng)體內(nèi)攜帶有細(xì)菌。在人的咽喉部，腸道也曾分離出棘阿米巴。棘阿米巴原蟲造成人類感染，為偶然接觸感染或機(jī)會(huì)性感染。?
　　棘阿米巴角膜炎患者多為年輕的健康人，男女比例均等，多數(shù)有角膜接觸鏡配戴史或眼外傷史，我們發(fā)現(xiàn)也有少數(shù)人是由于眼內(nèi)吹進(jìn)灰塵而致。絕大多數(shù)為單眼受累，個(gè)別患者也可雙眼發(fā)病，起病一般比較緩慢。炎癥早期主要表現(xiàn)為角膜上皮的不規(guī)則，上皮粗糙或反復(fù)上皮糜爛，有時(shí)可表現(xiàn)為假樹枝改變?；颊叱Ｓ忻黠@的眼痛，其程度往往超出體征，形成“癥狀與體征分離”現(xiàn)象。隨著病情發(fā)展，炎癥逐漸侵及基質(zhì)層，逐漸形成角膜前基質(zhì)層的斑狀，半環(huán)狀或環(huán)狀浸潤，有些病變類似于盤狀角膜炎的改變。部分患者可有放射狀角膜神經(jīng)炎。如未得到及時(shí)診斷與治療，角膜浸潤很快發(fā)展成角膜潰瘍，基質(zhì)膿瘍，并有衛(wèi)星灶形成，前房積膿，嚴(yán)重者發(fā)生角膜壞死穿孔。如果角膜潰瘍累及到角膜緣，常導(dǎo)致角膜緣炎，甚至鞏膜炎。?
　　嚴(yán)重的病例中有20%以上發(fā)生白內(nèi)障，尤其在病情遷延、角膜移植術(shù)后、以及長期滴用過糖皮質(zhì)激素的病例。部分嚴(yán)重的病例可發(fā)生難治性青光眼。眼后節(jié)極少受累。視盤水腫、視神經(jīng)病變、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜炎癥及黃斑部疤痕形成，甚至對(duì)側(cè)眼的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎均偶有報(bào)道，但均未從組織學(xué)上證實(shí)是由棘阿米巴原蟲直接感染所致。?
　　棘阿米巴原蟲可以與細(xì)菌、真菌、及病毒混合感染?；旌细腥镜募?xì)菌主要有表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬及丙酸桿菌屬。?
二、臨床診斷?
　　棘阿米巴角膜炎早期須與單皰病毒性角膜炎的上皮病變型相鑒別，此時(shí)誤診率較高，對(duì)初次發(fā)病的上皮性病變、有遷延不愈傾向、同時(shí)有外傷或角膜接觸鏡配戴史的患者要高度懷疑，并及時(shí)行角膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查，有利于鑒別診斷。同時(shí)注意到棘阿米巴感染的可能性，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)不無益處。當(dāng)角膜基質(zhì)浸潤及潰瘍形成時(shí)要與單皰病毒性盤狀角膜炎，細(xì)菌及真菌性角膜炎相鑒別，眼部劇烈的疼痛史或放射狀角膜神經(jīng)炎的出現(xiàn)都有助于鑒別診斷。近年來角膜共焦顯微鏡的應(yīng)用，為棘阿米巴性角膜炎快速診斷的提供了新的手段。通過角膜共焦顯微鏡，可在活體角膜中觀察到棘阿米巴包囊，有助于臨床診斷，但共焦顯微鏡檢查陰性，并不能否定臨床診斷。?
　　診斷要點(diǎn)：?
　　角膜基質(zhì)環(huán)形或部分環(huán)形浸潤?
　　輕或中度眼瞼水腫，伴輕度球結(jié)膜水腫或分泌物?
　　與臨床體征不相符的疼痛?
　　潰瘍表面堅(jiān)硬感且無明顯的上皮脫落?
　　對(duì)抗生素或抗病毒治療缺乏反應(yīng)?
　　棘阿米巴角膜炎的臨床特征?
三、實(shí)驗(yàn)室診斷?
　　1）角膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查：從角膜潰瘍區(qū)刮取的組織，可以直接進(jìn)行涂片95%甲醇固定，自然風(fēng)干后，進(jìn)行染色，在顯微鏡下觀察包囊及滋養(yǎng)體。常用的染色方法有革蘭氏染色，姬母薩染色，乳酚棉蘭染色。角膜刮片可以用生理鹽水，或氫氧化鉀溶液作成濕片，可以觀察包囊形態(tài)及滋養(yǎng)體的活動(dòng)。?
　　2）阿米巴原蟲培養(yǎng)：從角膜潰瘍區(qū)刮取的組織，可以直接進(jìn)行阿米巴培養(yǎng)。常用無營養(yǎng)培養(yǎng)基，并在培養(yǎng)基中加入有活性或滅活的大腸桿菌，攝氏37度條件下，至少培養(yǎng)7天。要使包囊轉(zhuǎn)化成滋養(yǎng)體將需要更長的培養(yǎng)時(shí)間。?
　　3）角膜組織活檢：當(dāng)角膜潰瘍達(dá)深基質(zhì)層時(shí)，角膜組織的活檢或微活檢有助于臨床診斷，尤其在多次刮片陰性，臨床又高度懷疑阿米巴感染的患者?；顧z組織可以用于阿米巴培養(yǎng)，組織病理檢查，免疫學(xué)檢查，以及超微結(jié)構(gòu)的檢查。常用的組織染色方法有環(huán)六亞甲基四胺銀染色，碘酸希夫染色，鐵蘇木素染色，三染色法等。?
　　4）免疫學(xué)方法：對(duì)角膜刮片，角膜活檢等組織，可以利用化學(xué)熒光染料染色如鈣白染色，或免疫熒光染色，熒光顯微鏡觀察。?
　　5）分子生物學(xué)方法：阿米巴原蟲的同功酶測定，多聚酶連反應(yīng)及限制性內(nèi)切酶方法，不僅有助于臨床診斷，而且可以幫助對(duì)阿米巴種株的分型。?
四、棘阿米巴性角膜炎的治療?
　　1、藥物治療?抗阿米巴藥物：棘阿米巴對(duì)多種治療藥物均有較高的耐藥性。目前常用藥物有：聯(lián)脒類如二溴丙脒，六脒，丙脒；唑類如咪康唑，酮康唑，氟康唑，伊曲康唑；氨基糖甙類如新霉素和巴龍霉素；消毒殺菌劑類如洗必太，聚亞己基雙胍。國內(nèi)最常用的藥物有0.02%洗必太滴眼液，0.5%新霉素滴眼液，?0.4%甲硝唑滴眼液，1%咪康唑滴眼液，1%酮康唑滴眼液。全身用藥有0.5%甲硝唑注射液，甲硝唑片，酮康唑片，伊曲康唑片。?
　　抗炎藥物：對(duì)于嚴(yán)重的眼部疼痛的患者，可給予非甾體類抗炎藥，如消炎痛等。局部或全身正在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)盡快停用，雖然糖皮質(zhì)激素可以減輕炎癥反應(yīng)，但是它同時(shí)抑制機(jī)體免疫功能，有礙病原蟲的清除，會(huì)促使病變加重。對(duì)于是否可以聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療阿米巴性角膜炎尚無定論。?
　　2、手術(shù)治療?如果局部與全身治療后，炎癥不能有效控制，或角膜膿瘍面積較大，或角膜潰瘍達(dá)到深基質(zhì)層，并前房反應(yīng)重，應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上，考慮手術(shù)治療。?
　　角膜移植：根據(jù)病變的程度可選擇板層角膜移植或穿透性角膜移植。?
五、疾病的預(yù)防?
　　1、注意用眼衛(wèi)生。?
　　2、為預(yù)防阿米巴性角膜炎，角膜接觸鏡片必須熱消毒。?
　　3、游泳時(shí)不要戴角膜接觸鏡，因?yàn)橛境刂械挠行葷舛炔蛔阋詺⑺腊⒚装桶?，如果殘留在眼中，將是極大的隱患。?
　　4、局部單獨(dú)應(yīng)用咪康唑或依西酸丙氧苯脒，或與口服依曲康唑聯(lián)合治療，或局部應(yīng)用新霉素-多粘菌素-短桿菌肽軟膏可阻止病變發(fā)展，但為恢復(fù)正常視力需作角膜成形術(shù)或角膜移植。?
　　附我院發(fā)現(xiàn)的阿米巴患者相關(guān)照片(檢驗(yàn)科)